1 POLAT ARAÇ DİZAYN OTOMOTİV İNŞ.SAN VE TİC LTD ŞTİ VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU 1. Başvuru Yöntemi 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan 4 yöntemden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13üncü maddesinin 2inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” ücretsiz olarak yanıtlandırılacaktır. Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda şirketimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir. BAŞVURU YÖNTEMİ BAŞVURU YAPILACAK ADRES BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ 1. Yazılı Olarak Başvuru Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla Alemdağ Caddesi, No:193, 34771, Ümraniye/İstanbul Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. 2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile gunerler@hs02.kep.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. 3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle info@gunerler.com.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. 4. Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru Mobil imza/eimza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle info@gunerler.com.tr E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. 2 2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz. Ad-Soyadı : T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası : Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi : Cep Telefonu : Telefon Numarası : Faks Numarası : E-posta Adresi : 3. Şirketimiz ile İlişkiniz Şirketimizle İlişkiniz : Müşteri Diğer Çalışan: Eski Çalışan: 3 4. Talep Konusu Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir. 5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum. Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum. Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum. Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim. Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi) Adı Soyadı : Başvuru Tarihi : İmza :